Биология раневого процесса


РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС

 Раневой процесс — процесс заживления раны, который начинается сразу же после повреждения тканей и включает три основные фазы: воспалительную, фазу образования грануляционной ткани, фазу эпителизации и организации рубца. 
 
 

Воспалительная фаза

При изучении динамики воспалительного процесса в настоящее время пользуются классификацией A . M . Чернуха (1979), предложившего выделять пять стадий:

  • первая стадия — двухфазная сосудистая реакция, приводящая к активной гиперемиии и начинающемуся повышению локальной проницаемости сосудов;
  • вторая стадия — замедление кровотока, значительное повышение проницаемости посткапиллярных венул, адгезия лейкоцитов к эндотелию сосудов;
  • третья стадия — полная остановка кровотока, экссудация жидкости через стенки капилляров и венул, миграция лейкоцитов из сосудистого русла;
  • четвертая стадия — развертывание внесосудистых процессов — хемотаксиса, фагоцитоза продуктов распада тканей и возбудителей воспаления;
  • пятая стадия — репаративные процессы.

Выделения отдельных фаз и стадий воспалительного процесса носит условный характер, так как невозможно провести строгую грань между окончанием одной и началом другой (И.В. Давыдовский, 1969). В начальной стадии, сразу же при повреждениях кожи (ранах, любых других деструктивных изменениях кожи) и первичной обработка дезинфицирующими веществами (например, обработка хлоргексидином), применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно (при крупном раневом повреждении, когда есть опасность попадания инфекции внутрь и распространения ее по кровеносной и лимфосистеме). Тем не менее, первичное бактериальное загрязнения раны или поврежденной по­верхности происходит в любом случае.

Это загрязнение устраняется за счет включе­ ния естественной защитной системы — фагоцитоза. При поверхностном первичном бактериальном загрязнении, или если рана открыта на всю глубину повреждения ( не произошло «захлопывания» раневой поверх­ ности), организм вследствие включения защитных механизмов препятствует проникновению инфекции вглубь. Повышенная температура поврежденного участка кожи, повышенный приток жидкости и крови, дают как бы избыточное давление, которое инфекции трудно преодолеть. Однако, в воспалительный процесс вовлекается не только сам поврежденный участок, а и рядом находящаяся поверхность кожи; гиперемия, повышенная проницаемость покровов распространяется и на нее.

Вторичная инфекция может проникнуть через эти «полуоткрытые двери» в ослабленные слои кожи. Применимо к пирсингу и бодмоду, нужно заметить, что из-за того, что причиной вмешательства является как правило помещение в дермальный слой инородных предметов, часто можно наблюдать осложнённое дренирование поверждённого места, что может послужить причиной инфекционных (скопление невыводимого гноя под кожей — потрясающее место для развития инфекции) или трофических (долго незаживающие раны — результат нарушения очерёдности процессов и фаз заживления) осложнений.
 
 

Фаза образования грануляционной ткани

В случаях благоприятного течения раневого процесса через 3-5 дней от момента травмы происходит воспалительная демаркация нежизнеспособных тканей, которые затем отторгаются и лизируются в ране. Одновременно происходит очищение раны от микроорганизмов, особую роль в этих процессах играют реакции фагоцитоза. Воспалительная реакция постепенно стихает и раневой процесс переходит в период репарации, клиническим признаком которого служит появление в ране грануляционной ткани, в построении которой решающую роль играют фибробласты.

Они ответственны как за выработку коллагена, так и основного вещества внеклеточного пространства. В дальнейшем происходит созревание грануляционной ткани, которая состоит из соединительной ткани, новых прорастающих капилляров и клеток воспаления. Для роста сосудов и созревания коллагена необходимо наличие в ране цитокинов, достаточное содержание кислорода, цинка, железа, витамина С. Когда грануляционная выстилка готова, клетки эпителия оседают на нее и закрывают рану. Здоровые грануляции ярко розового (красного) цвета, поверхность их блестящая, легко кровоточит при незначительном повреждении. Такова клиническая картина второй фазы воспалительного процесса — фазы грануляции (В.И. Стручков и соавт., 1975; М.И. Кузин и со- авт.,1987; Б.М. Даценко и соавт., 1995). Образование грануляций — это фаза восстановительного процесса. При затихании воспаления и развитии регенерации все действия должны быть направлены на усиление регенеративных процессов.

В этой фазе рана заполняется грануляциями, требуется защита их от травмы и вторичного инфицирования. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны. Опять применяем вышеизложенное к пирсингу. В фазе грануляции ткани с двух сторон раны под прямым углом к стенке раны прорастают эпителиальные отростки (это основано на довольно сложном биохимическом процессе и окислительно-восстановительных реакциях). В ране с примыкающими краями (рана первичного натяжения) они встречаются и срастаются, образуя первичные продольные коллагеновые волокна. В ране, где примыкающих краёв нет (рана вторичного натяжения) они загибаются вниз, встречая произрастающие ниже эпителиальные отростки и срастаясь с ними, образуя микросусодистую систему и, собственно, гранулы. Т.о. пирсинг попадает под второй тип раневых процессов. Фистула (канал украшения) поначалу формируется из этих гранул.
 
 

Фаза эпителизации и организации рубца

Переход второй фазы заживления в третью — фазу эпителизации характеризуется началом краевой эпителизации. Эпителий нарастает с краев на поверхность грануяционной ткани в виде белесоватой каймы. Скорость эпителизации раны является величиной постоянной и составляет 1 мм по периметру раны за 7-10 суток (Н.Н. Аничков и соавт.). Продолжается рост коллагена: первичный нежный коллаген замещается более грубым и прочным. В результате формируется рубец, прочность которого составляет 70-80% от прочности кожи. Регенерация эпителия осуществляется, как правило, полно, поскольку он обладает высокой регенераторной способностью.

Образующиеся эпителиальные клетки сначала покрывают дефект одним слоем. В дальнейшем пласт эпителия становится многослойным, клетки его дифференцируются и он приобретает все признаки эпидермиса. В период формирования эпителия, проницаемость кожи в этих местах повышена для неблагоприятного воздействия внешних факторов. Несформированный липидный барьер, слабая кератинизация поверхностного слоя делают кожу проницаемой для инфекций и чувствительной к аллергенам. В этих условиях защита вновь образующегося эпителиального слоя необходимое условие процесса заживления поврежденного участка кожи. Снова рассмотрим процесс заживления на инородных телах. Пояснение долгонезаживающих ран (неприживающийся пирсинг).

Эпителий имеет свойство нарастать только на здоровую ровную грануляцию. В противном случае рана приобретает незаживающий или келоидный характер. Причиной является плохое дренирование: если затруднён процесс избавления от омертвевших клеток (например, канал забит украшением и коркой из засохшей крови, лимфы и гноя), он не заканчивается вовремя, но процесс грануляции начинается независимо от очищения. Т.о. между здоровых гранул остаются вкрапления некротической ткани, и процесс замыкается сам на себя. Эпителий не ложится на такую грануляцию, она продолжает расти вверх, часто образуя гипертрофические или келоидные рубцы. Однако, это не означает, что при заживлении нужно проворачивать украшение, избавляясь от корки — наоборот, это травмирует грануляцию, делая её также нездоровой. Корку нужно удалять аккуратно, размачивая антисептическими средствами, чтобы внутрь не попадала инфекция. В то же время корка выполняет барьерную функцию — защищает рану от проникновения инфекций. Поэтому злоупотреблять её удалением также не стоит.
 
 

Рубцевание

Нормальная человеческая кожа содержит волокна коллагена, которые делают ее упругой и эластичной. Шрам состоит из частично разрушенных и беспорядочно ориентированных коллагеновых волокон. Создается впечатление, что по каким-то причинам клеткам не удалось завершить построение нормального коллагенового матрикса, поэтому они бросили работу на полпути. Однако, как выяснилось, в некоторых условиях клеткам вполне под силу восстановить изначальную структуру кожи во всех деталях. Например, такие условия существуют в матке в течение первых 6 месяцев внутриутробного развития.

В это время раны на коже плода заживают, не оставляя никаких следов. Для успешной репарации необходимо, чтобы клетки могли свободно передвигаться. Передвижению клеток способствуют влажная среда и наличие в ране опорного матрикса, состоящего из особого класса молекул. Эти молекулы называются адгезивными, так как вызывают прилипание клеток. После прилипания клетка способна передвигаться. К адгезивным молекулам относятся гиалуроновая кислота, ламинин, коллаген и фибронектин. Клетки не будут двигаться, если не получат сигнала от других клеток. Поэтому в ране должны присутствовать сигнальные молекулы, такие, как факторы роста, цитокины, окись азота и др. Главным источником таких молекул, являются макрофаги.

Клеточное взаимодействие играет важную роль на всех стадиях раневого процесса. Например, синтез коллагена в фибробластах регулируется растворимыми продуктами, которые выделяют кератиноциты. Если фибробласты не получают сигналов от кератиноцитов, в ране наблюдается избыточная продукция коллагена. Подсыхание раны, затрудняющее распространение растворимых медиаторов, является основной причиной нарушения клеточного взаимодействия. Во время передвижения клетки прокладывают опорный матрикс, состоящий из коллагеновых волокон и протеогликанов. Сначала прокладывается, временный матрикс с помощью протеолитического фермента коллагеназа. Если коллагеназа не справляется со своей задачей, передвижение клеток затрудняется, и рана заполняется неорганизованным коллагеном.
 
 

Соображения по лечению

 Чрезмерная адсорбция раневого экссудата приводит к снижению концентрации коллагеназы и нарушению протеолиза. Эксперименты показывают, что влажная среда необходима для аутолиза (то есть саморазрушения) некротизированных тканей и уменьшения риска возникновения инфекционных осложнений. Все эти соображения явились причиной того, что методика ведения ран стала меняться. В первую очередь эти изменения коснулись перевязочных материалов, которые стали создаваться с учетом научных данных. Классическая перевязка «от мокрого к сухому» уступила место «мокрым» покрытиям для ран, потому что именно «мокрые» покрытия обеспечивали миграцию клеток, диффузию регуляторных молекул и нормальную работу протеолитических ферментов.
 

Автор: Арсений Андерссон, Влад Бодмодов