Механизмы образования рубцов

scar

 

Классификация шрамов

Прежде всего – что представляет собой рубец? Для того, чтобы успешно устранять подобные дефекты тела (или, наоборот, достигать их), нужно понимать биологические механизмы, обуславливающие этот процесс. Повышение автотравматизма, производственные и бытовые травмы, а также перенесенные хирургические вмешательства часто оставляет на коже неэстетические рубцы. Значительная часть деятельности хирурга-косметолога посвящена устранению подобных дефектов. Рубцы, возникающие после травм и гнойных процессов, лучевой терапии и операций очень часто требуют коррекции.

Среди неспециалистов, а иногда даже среди врачей, распространено мнение, что после пластических вмешательств не остается никаких рубцов; естественно, что такое мнение должно быть опровергнуто. Хирург, занимающийся пластическими операциями, даже обладая большим опытом, тщательно выполняя вмешательство и пользуясь тонкой оперативной техникой, не может оперировать так, чтобы после операций не оставалось рубцов; естественно, однако, что хирурги всегда стремятся к тому, чтобы рубцы были нежными и правильно располагались в незаметных и скрытых от глаза местах. Иногда рубцы являются лишь косметическим недостатком, в других случаях становятся причиной функциональных расстройств.

Рубцы могут бросаться в глаза из-за своей чрезмерной ширины и толщины, в силу того, что оставляют на прилежащих тканях следы в виде перекладин, обуславливают втяжение тканей или атрофию с нарушением рельефа пораженного участка. В других случаях их броскость бывает обусловлена гипертрофией, ригидностью, сморщиванием, сопровождающимся контрактурами, фиксацией и смещением соседних органов, нарушением подвижности. Клиническая картина при рубцах бывает весьма разнообразной и часто зависит от локализации.

  • Нежные, гладкие рубцы.

Образуются после тщательного и точного сшивания операционной и посттравматической раны, края которой и прилежащие участки не были травмированы, а заживление протекало гладко. В начальной стадии такие рубцы бывают плотными и розовыми, но спустя несколько недель они бледнеют и становятся мягкими. Даже самые нежные рубцы оказываются неудовлетворительными в косметическом отношении, если пересекают округлые участки поверхности тела.

  • Широкие рубцы.

Остаются после инфицированных незашитых осложнившихся нагноением ран, из которых выделялись инородные тела; остаются они также после ран, края которых после сшивания испытывали натяжение, после неблагоприятно расположенных и неправильно обработанных ран.

  • Следы в виде перекладин.

Часто выявляются по ходу нежного рубца, всегда являются последствием неправильного наложения швов, при котором вкол и выкол производили на большом расстоянии от края раны, узлы сильно затягивали и в течение длительного времени не удаляли лигатур; остаются они также после нефизиологических, плохо адаптирующих края раны и совершенно неуместных металлических клемм.

  • Втянутые рубцы.

Образуются после небрежной адаптации и неточного сшивания глубоко расположенных тканей, прежде всего мышц и жира, в которых остаются полости, а также после нагноений в глубоко расположенных слоях. Рубцово-измененная ткань сморщивается, а поверхностные слои втягиваются вглубь, нередко до самой кости. Втянутые рубцы остаются также после гнойных процессов с длительно незаживающими свищами.

  • Рубцы дугообразной формы.

Бросаются в глаза главным образом благодаря тому, что окаймляемая ими ткань, выступает в виде подушечки над уровнем кожи. Причиной этого явления, с одной стороны, является закупорка лимфатических и выносящих венозных путей, с другой стороны, перерезка и сморщивание поверхностно расположенных мышц, пучки которых не были правильно адаптированы. Неудовлетворительные в косметическом отношении рубцы, пересекающие округлые участки тела как бы разрезая их, возникают чаще всего на щеках и над нижней челюстью; однако иногда они встречаются и в других областях, располагаясь над крупными слоями мышц.

  • Контракционные рубцы.

Образуются на лице при неблагоприятном расположении раны в области свободных краев век, губ, носа, далее на сгибательных поверхностях шеи и конечностей. Рубцы этого типа часто стягивают прилежащие ткани, ведут к смещению даже отдаленных органов и являются причиной выворотов и контрактур, сопровождающихся тяжелым нарушением функции.

  • Плоские рубцы.

Являются последствием травм, захватывающих относительно обширные участки кожи и поражающие более глубоко расположенные ткани. При травматических поверхностных повреждениях в одних случаях заживление происходит за счет образования нежного рубца, в других случаях образуется поверхностная атрофия после переходной стадии гипертрофии. Чаще всего поверхностные рубцы возникают в результате спонтанной эпителизации покрытых грануляциями участков. Типом такого плоского атрофического рубца являются рубцы после термических ожогов, поверхностных химических ожогов и ожогов горячей водой или паром.

  • Пострадиационные рубцы.

Почти всегда плоские, различной формы и размеров, возникают после применения лучевой терапии (радия и рентгена). Повторное бесконтрольное применение даже небольших доз облучения, причем нередко даже по поводу доброкачественных кожных заболеваний, ведет к поверхностной атрофии с истончением кожи, к возникновению эктазий и развитию гипер- или депигментации. При больших дозах радиации поражаются также более глубоко расположенные ткани, претерпевающие уплотнение, склероз и сморщивание. Кровоснабжение облученных тканей нарушается. Облученная кожа шелушится, бывает сухой, легко травмируется и обладает пониженной способностью к заживлению. Пораженные участки легко изъязвляются, причем при длительном персистировании язв на этих рубцах опасность злокачественного перерождения значительно больше, чем на рубцах другого происхождения. У детей и подростков облучение понижает и даже останавливает рост не только в участках, подвергшихся воздействию радиации, но также в прилежащих и расположенных в глубине тканях. Развивается атрофия, западение ткани, асимметрия и различные типы деформаций, требующие пролонгированного лечения и нередко лишь с трудом поддающиеся коррекции; в некоторых случаях деформации носят стойкий характер.

  • Гипертрофические рубцы.

Иногда называются ложными келоидами, отличаются большой плотностью и возвышающиеся над окружающими участками, являются в большинстве случаев результатом заживления раны вторичным натяжением. Они часто наблюдаются после глубоких термических и химических ожогов. Благоприятному заживлению препятствует раневая инфекция, оставленные в ране кровяные сгустки и инородные тела, чрезмерное количество нерезорбирующегося материала и медленно растворяющихся кристаллов различных присыпок, странгуляционный шов глубоких тканей с некрозом перехваченных участков, наконец, чрезмерное натяжение кожи по ходу шва. У некоторых лиц гипертрофические рубцы возникают после каждого повреждения кожи. Гипертрофические рубцы в отличие от истинных келоидов при правильном лечении в большинстве случаев по прошествии более или менее продолжительного времени уплощаются и размягчаются. Дифференциация гипертрофических рубцов от истинных келоидов бывает в первое время после заживления трудной, так что окончательный диагноз нередко удается поставить лишь в поздние сроки.

  • Пигментированные рубцы и татуировка.

У людей с темным оттенком кожи в рубцах иногда наблюдается скопление тканевого пигмента. Такая гиперпигментация в большинстве случаев бывает временной. В результате импрегнации пыли, мелких частиц песка, красителей и других инородных тел возникает татуировка, которая может быть или травматической или искусственной. Травматическая татуировка наблюдается чаще всего у больных, у которых при падении на землю образовались на коже глубокие ссадины, причем пораженный участок или вообще не подвергся хирургической обработке, или был обработан очень небрежно. Внедрившиеся частицы пыли и грязи сливаются в серо-синие, коричневатые и даже черные пятна, которые на поверхности нередко покрывает почти неповрежденная кожа; по своему внешнему виду эти участки напоминают загрязненную кожу. В косметическом отношении такие очаги производят неблагоприятное впечатление, привлекая внимание окружающих. Инородные частицы внедряются в кориум, проникая в него на различную глубину. Иногда патологическая окраска кожи бывает однородной, в других случаях на фоне светлых участков выявляются темные очаги, мелкие борозды и полосы. При глубоких травмах частицы грязи могут врастать не только в рубец и кожу, но и проникать в мягкие ткани и даже внедряться в надкостницу. Отдельно рассмотрим келоидные рубцы.

  • Келоидные рубцы.

Являются особенно неблагоприятным последствием травм кожи. Причина их возникновения остается невыясненной. Даже проводимые в последнее время многочисленные гистохимические и биохимические исследования не позволили разъяснить их патогенез. На основании клинических и экспериментальных данных можно высказать предположение, что в возникновении келоидов причастие большое количество различных причин и воздействий. Сюда относятся индивидуальное, иногда семейное предрасположение, подверженность к образованию келоидов у лиц с темной кожей, местное предрасположение некоторых участков тела. В возникновении келоидов может играть роль также вид травмы. Неблагоприятными в этом отношении являются глубокие термические ожоги, химические ожоги, длительный процесс заживления инфицированной раны. Определенную роль играет также возраст больного. Келоидные образования чаще всего возникают в возрасте 12—25 лет и лишь в единичных случаях у пожилых лиц. У людей, страдающих некоторыми хроническими заболеваниями (туберкулез, сифилис, заболевания щитовидной железы), наблюдается значительная склонность к образованию келоидов. Причину их возникновения некоторые авторы усматривают в расстройствах обмена, в которых принимают участие гипофиз и надпочечники, а также в нарушении метаболизма витаминов А, С, D. Кроме того, определенную роль придают трофоневротическим влияниям, указывают на связь развития келоидов с наличием в ране инородных тел и т. д. Клиническая картина келоидов: плотные образования, по твердости напоминающие хрящ, светло-розового цвета, блестящие и гладкие, возвышающиеся над уровнем окружающей кожи. Нередко келоидные рубцы разрастаются в виде отростков и разветвлений в прилежащие здоровые участки, что обусловлено чередующимися стадиями быстрого и замедленного роста. Часто келоиды вызывают чувство зуда и отличаются болезненностью.
 
 

Злокачественное разрастание иногда возникает в атрофических или плоских гипертрофических рубцах после повторных травм, сопровождающихся изъязвлением. В других случаях злокачественный процесс исходит из участков незажившей грануляционной ткани, оставшейся после травм, сопровождавшихся утратой ткани.

Злокачественный процесс в большинстве случаев распространяется медленно. Образуются типичные кратерообразные язвы с набухшими краями или наблюдается разрастание мягкой, легко кровоточащей и напоминающей своей структурой цветную капусту ткани, разрастающейся в виде высоких грануляций. Гораздо чаще, чем в посттравматических рубцах, злокачественный процесс развивается в пострадиационных рубцах, где даже поверхностно расположенное изъязвление нередко указывает на злокачественное перерождение. Гистологическое исследование почти всегда выявляет рак и лишь в единичных случаях в рубцах развивается саркома.

 
 

Келоид

kelodid От греческого слова keleis – опухоль и eidos – вид, сходство. Рубцовообразная опухоль, развивающаяся самопроизвольно на неизмененной коже или возникающая на месте травматических повреждений. Некоторые ученые рассматривают келоид как пролиферацию фиброзной ткани, исходящей из под сосочкового слоя рубца и развивающейся в результате травмы (Гарб, Стоун, 1942). Н.М. Михельсон келоид рассматривает как разновидность рубцовых изменений в коже, а В.Я. Арутюнов — как доброкачественную опухоль. Впервые келоид описал Алиберт (1810). Он разделил все избыточные рубцовые разрастания на 3 группы:

  1. Истинный (самопроизвольный) келоид.
  2. Ложный (рубцовый) келоид.
  3. Келоид и гипертрофический рубец.

Признаки, характеризующие келоиды и гипертрофические рубцы

(патоморфологически)

Растущий келоидный рубец (до 2 лет) Гипертрофированный рубец (до 1 года)
Фибробласты 60–120 клеток Фибробласты 40–60 клеток
Гигантские фибробласты присутствуют Встречаются редко или отсутствуют
Незрелая ткань в толще рубца Ткань в субэпидермальном слое
Гликозаминогликаны в большом количестве ГАГ в умеренном количестве
Выраженное мукоидное набухание коллагеновых волокон Набухание выражено слабо или отсутствует
Тучные клетки встречаются редко Т2-3 тучных клетки в поле зрения
Плазматические клетки отсутствуют В большом количестве в периваскулярных инфильтратах
Один капилляр на 2-3 поля зрения 1-2 капилляра в поле зрения
Эластиновые волокна отсутствуют Эластиновые волокна присутствуют в более зрелой ткани рубца
Эпидермис в виде ровного слоя Гипертрофия эпидермиса с акантозом


 
 

Патогенез

Нужно говорить о двух предпосылках к накоплению продуктов клеточного обмена в незрелой соединительной ткани «зон роста» келоида. Первая предпосылка – ограниченное количество тучных клеток в «зоне роста». Это связано с тем, что функциональная активность тучных клеток направлена на утилизацию биогенных аминов (гистамина, серотонина) и некоторых аминокислот. Следовательно, наличие небольшого количества тучных клеток в активно растущей соединительной ткани способствует накоплению этих продуктов обмена в межклеточном пространстве. Вторая предпосылка – отсутствие плазматических клеток и лимфоцитов. Это свидетельствует о нарушении возможности образования антител. В результате в этой ткани происходит избыточное накопление антигенов. Главное в механизме образование келоида – нарушение гормоностимулирующей функции надпочечником (уменьшается выработка глюкокортикоидов). Таким образом, соединительная ткань, регуляция которой со стороны гормонов коры надпочечников нарушена, подвергается воздействию местных тканевых стимуляторов, обуславливающих развитие и функциональную активность фибробластов. К нарушению функции надпочечников приводят нарушение функций щитовидной железы, гипофиза и гипоталамуса. О здоровом процессе механизма ранозаживления можно прочитать в статье Биология раневого процесса.

 
 

Лечение келоидов

 Успешное лечение включает:

  • Прекращение роста келоида.
  • Обратное развитие образования – изменение окраски, тургора, толщины.
  • Устранение субъективных данных.
  • Устранение функциональных нарушений – контрактур, деформаций.

 
 

Медикаментозная терапия

1. Гидрокортизон (35–725 мг). Введение опасно в связи с возможными осложнениями (синдром Кушинга, атрофия кожи, депигментация). Поэтому желательно применять на фоне пирогенала.
2. Триамцинолон — в 10 раз активнее гидрокортизона по своему действию на келоид.
3. Препараты гиалуронидазы.
4. Лидаза.
5. Контрактубекс (содержит гепарин и аллантоис).
6. Лимонный сок.
7. Коровье молоко.
 
 

Рентгенотерапия

Облучение приносит успех в 60% случаев. Лучше сверхмягкие рентгеновские лучи. Разовая доза 1000 Р раз на месяц, всего 10 сеансов (В.Ф. Большакова, 1970).
 
 

Радиотерапия

Рекомендуемая доза 15 Дж/кг вызывает кожную эритему. Иссечение нужно производить через 5–10 дней после облучения во время максимальной эритемы. Активно применяются изотопы радия.
 
 

Консервативное лечение

1. Пирогенал по схеме.
 
 
2. Гидрокортизон и лидаза.

Оперативное лечение

Проводится только после комплексного медикаментозного лечения. Основные требования:

  1. Полное иссечение келоида в пределах здоровых тканей.
  2. Устранение тем или иным способом натяжения краев раны.
  3. Использование полнослойных свободных кожных лоскутов или расщепленных лоскутов достаточной толщины.
  4. Стремление к 100% приживлению трансплантата.
  5. Тщательная асептика для предупреждения инфекции.
  6. Абсолютный покой для области оперативного вмешательства.
  7. Обязательный курс пирагеналотерапии начиная с 6-го дня после операции.

 
 

Хирургические методы лечения рубцов

Пластико-хирургические методы лечения рубцов весьма разнообразны и их выбор зависит от характера рубца, внешнего вида, распространения в глубину и по площади, его локализации. Из всего широкого диапазона оперативных методов хирург должен уметь правильно остановить свой выбор на наиболее целесообразном, начиная с простого иссечения, Z-образной пластики, использования лоскута на ножке, пересадки кожи и вплоть до сложных перемещений стеблей с отдаленных участков тела. Здесь приводится лишь короткий перечень оперативных вмешательств, применяемых при различных типах рубцов.

Мы не описываем сложных методов лоскутной пластики, так как такие операции может производить лишь опытный хирург, хорошо овладевший методами пластической и восстановительной хирургии. Нежные, гладкие рубцы, благоприятно расположенные на ровной, имеющей простую конфигурацию, поверхности тела, не требуют коррекции. Небольшие возвышения и неровности на самом рубце или прилежащих участках с успехом можно удалить методом коагуляции или дермабразии.

В тех случаях, когда нежный, ровный, но слишком длинный рубец нарушает контуры пересекаемой им округлой поверхности, целесообразно произвести поперечное рассечение рубца и одновременно удлинить его путем перестановки нескольких небольших встречных треугольных лоскутов на определенных участках или по ходу всего рубца. После осторожного иссечения рубца производят небольшие симметричные насечки краев кожи с таким расчетом, чтобы образовались короткие треугольные лоскуты с довольно широким основанием, образующим с линией разреза угол 60°. Перестановка большого числа мелких треугольных лоскутов дает возможность более совершенно восстановить рельеф органа, длина нового рубца значительно увеличивается и он приобретает пилообразную форму.

Широкие рубцы и поперечные следы в виде перекладин корригируют путем иссечений и местного смещения кожи с одной или нескольких прилежащих сторон. Ткань смещается в одной плоскости с раневым ложем дефекта, образовавшегося после иссечения рубца. При рубцах небольших размеров достаточно простого перемещения кожи. После удаления рубца вокруг дефекта отпрепаровывают от нижележащих тканей здоровую кожу вместе с клетчаткой и в зависимости от ее растяжимости и эластичности перемещают с таким расчетом, чтобы после наложения швов края раны были сближены без натяжения.

Если на концах разреза образуются складки, то производят небольшое клиновидное иссечение излишка кожи. В тех случаях, когда в один этап не удается произвести иссечения широкого рубца и возникает опасность, что шов будет испытывать сильное натяжение, целесообразно произвести последовательное частичное иссечение, о котором хирурги часто забывают. При первой операции разрез, рассекающий всю толщу кожи до подкожной клетчатки, охватывает половину периметра рубца. Прилежащую ткань мобилизуют, кориум захватывают при помощи тонких крючков и передвигают за пределы рубцово-измененной поверхности. Этот маневр дает возможность выяснить, какую часть рубца можно удалить, не вызывая натяжения, деформации и смещения окружающих тканей.

Широкий рубец, спаянный с подлежащими тканями, можно в случае сохранения подвижности окружающих тканей очертить окаймляющим разрезом так, чтобы рубец располагался на дне раны в виде островка. После мобилизации прилежащей кожи вместе с клетчаткой с обеих сторон перемещают здоровую ткань и по всей окружности удаляют значительную часть рубца. Чтобы на концах разреза после сшивания не образовалось складочек, выгодно производить S-образное иссечение или распластывать собранную в складки кожу путем перемещения встречных треугольных лоскутов на обоих концах разреза.

Если конфигурация участка, на котором расположен дефект, проста, а сам дефект невелик, то его можно закрыть путем перемещения прилежащих тканей в сочетании с пересадкой лоскутов на ножке. Значительное вращение таких лоскутов на ножке можно произвести в том случае, если вращаемому лоскуту придать форму сектора круга, как предложил Esser. Особенно подходящей областью для применения этого метода является лицо, где нередко вращают весьма крупные лоскуты; так, например, производят вращение всей щеки или вращаемый лоскут переносят с шеи на нижнюю часть лица.

Новые рубцы следует обязательно располагать по ходу естественных складок кожи и морщин, уделяя большое внимание наложению швов. Втянутые рубцы, возникшие в результате неправильной адаптации подлежащих слоев, требуют следующей коррекции. Производят иссечение рубца, подкожную клетчатку освобождают и отворачивают, нанося тонкие насечки, после чего производят точную адаптацию соответствующих слоев. Если рубец пересекает округлый участок, то целесообразно произвести по ходу разреза перестановку небольших встречных треугольных лоскутов. Если в прилежащих к рубцу участках отсутствует подкожный жир, то в дефект следует перенести иссеченный по соседству с рубцом жировой лоскут (поскольку имеется в данной области излишек жира) или же недостающий жир пересадить вместе с кожей в виде свободного трансплантата с других участков тела.

Трансплантат должен обязательно быть больше дефекта, так как после пересадки он отчасти резорбируется. Рубцы дугообразной формы, окаймляющие гипертрофированную подкожную ткань и возвышающиеся в виде подушки над уровнем кожи, иссекают, удаляют претерпевшую склеротические изменения подкожную клетчатку и производят на коже описанную выше перестановку встречных треугольных лоскутов, после чего формируется пилообразный рубец.

Стягивающие рубцы небольшой ширины, превращающие окружающую здоровую кожу в складку, следует удалять путем перестановки треугольных лоскутов по методу Z-образной пластики, являющейся переходом от простых перемещений кожи к лоскутной пластике. Этот метод является одним из наиболее давних и наиболее часто применяемых при контрактурах методов операций. Клинический эмпирический опыт, приобретенный в прошлом Denonvillier, Шимановский, Morestin Davis и рядом других авторов, теоретически обосновал А. А. Лимберг, который произвел математический расчет удлинения рубца, достигаемого при различной величине углов отдельных перемещаемых треугольных лоскутов кожи. Принцип метода заключается в перестановке двух или нескольких встречных треугольных лоскутов, которые вращают вокруг их широких оснований, переставляя затем в нужное положение. Смысл такой перестановки заключается в перемещении кожи на определенном участке, в использовании запаса здоровой ткани в прилежащих участках и значительном удлинении сокращенного отрезка ткани.

Принцип встречных треугольных лоскутов, о чем уже говорилось выше, можно использовать и для множественной перестановки, которая позволяет достигнуть большего удлинения и лучшего использования прилежащей ткани. Таким путем достигается более совершенное моделирование рельефа оперируемого участка, причем при небольших размерах кожных треугольников исключена опасность некроза их верхушек.

Принцип Z-образной пластики с перемещением и перестановкой деформированных и смещенных тканей может быть использован в различных вариантах, что зависит от опыта хирурга. Если после иссечения стягивающего рубца вокруг дефекта недостает здоровой ткани, то Z-образную пластику сочетают с пересадкой кожи. Между кожным трансплантатом и краем здоровой кожи всегда целесообразно производить перестановку встречных треугольных лоскутов. Образующийся при этом рубец не испытывает натяжения, не окаймляет слишком резко трансплантат и не сморщивается.

При наличии сильно сморщенного, крупного, рубцово-измененного участка (после заживления дефекта) следует производить или перенос лоскута на ножке из близлежащих участков путем вращения, или пользоваться стебельчатым лоскутом. Плоские атрофические рубцы небольшой величины, не сочетающиеся с потерей подлежащей ткани, могут быть иссечены; в некоторых случаях при их лечении приходится прибегать к последовательному иссечению. При обширных участках, на которых кожа замещена тонким подвижным поверхностным рубцом, а подкожная клетчатка рубцовоизменена, не рекомендуется прибегать к корригирующим операциям.

Единственным возможным вмешательством при таких рубцах является свободная пересадка кожи во всю толщу; такая операция, однако, не всегда обеспечивает удовлетворительный косметический эффект. При плоских рубцах со значительной потерей глубоких мягких тканей, обуславливающих деформацию рельефа, прежде всего округлых участков, необходимо замещение с помощью лоскута. Пострадиационные рубцы, в особенности плоские, являются постоянной опасностью из-за возможности их злокачественного перерождения. Вот почему такие рубцы рекомендуется удалять хирургическим путем. Небольшие пострадиационные рубцы можно удалять путем S-образного иссечения с последующим зашиванием раны.

При обширных рубцах этого типа следует прибегать или к пересадке трансплантатов во всю толщу кожи, или использовать стебельчатый лоскут. Выбор метода зависит от степени атрофии и склероза глубоких тканей и от локализации рубца. Гипертрофические рубцы, не уплощающиеся даже спустя длительное время после образования, а также рубцы, имеющие неприятный внешний вид, следует иссекать полностью. Небольшие дефекты можно иногда закрывать путем прямого сшивания или переносить на них вращающийся лоскут на ножке; на крупные дефекты пересаживают свободный кожный трансплантат. Наилучших результатов можно добиться путем пересадки толстых дермоэпидермальных трансплантатов, добытых с помощью дерматома или вакутома, или пользуясь трансплантатами кожи во всю толщу.
 
 

Лечение шрамов после операции

При корригирующих операциях по поводу рубцов значение имеет фактор времени. Процесс заживления раны распадается на две главных фазы: реактивную и пролиферативную. В реактивной фазе следует различать, в свою очередь, период травматического воспаления и катаболический период с разрушением поврежденных клеток и удалением тканевого детрита. В фазе пролиферации протекают анаболические процессы, ведущие к заживлению раны. В этой фазе различают период клеточной пролиферации и период созревания заживающих тканей. Клетки, образующие инфильтраты, превращаются в так называемые полиобласты. Возникают они из лимфоцитов и моноцитов, превращаясь в дальнейшем в фибробласты, содержащие коллагеновые фибриллы.

В период «созревания» регенеративной бластемы, образующейся из полибластов, наступает снижение гидратации, уменьшается клеточная инфильтрация и васкуляризация, наступает сморщивание новообразованной ткани и формируется весьма плотный рубец. После клинического заживления, наступающего в течение нескольких дней, в каждом рубце возникают гипертрофия и ретракция, ухудшающие внешний вид рубца, причем даже после асептических операций. Более значительные изменения претерпевают рубцы, которые в силу своего расположения могут значительно сморщиться, равно как и рубцы, процесс заживления которых затянулся и сопровождался нагноением.

Совершенно нецелесообразно в слишком ранние сроки наносить больному новую травму — производить корригирующее вмешательство — и мешать физиологическому течению тканевых процессов. Часто корригирующие операции по поводу рубцов, особенно посттравматических, производят по настоятельному требованию больного преждевременно, когда ткани еще пребывают в стадии набухания, отека, инфильтрации и уплотнения, иногда даже в период затихания воспалительного процесса. Результаты в таких случаях бывают плохие и только подрывают доверие больного к хирургу, стремившемуся улучшить внешний вид рубца. Это обстоятельство следует объяснить больному и попытаться убедить его заняться подготовкой рубца для последующего вмешательства. Производить операцию следует не раньше чем через 6 месяцев после заживления. Часто, в особенности при осложненном заживлении, не только целесообразно, но иногда просто необходимо выждать до наступления подходящего момента год, а то и более. Часто приходится удивляться, как может со временем улучшиться внешний вид рубца; в тех случаях, где, казалось, крайне необходима корригирующая операция, рубец в конце концов становится малозаметным.

Особенно заметно улучшаются послеожоговые рубцы. Если они не сопровождаются нарушением функции, корригирующие операции можно производить в поздние сроки, выждав 2 — 3 года. С целью ускорения течения биологических процессов в рубце больным рекомендуют в стадии отека прикладывать примочки, в дальнейшем производить нежный массаж — сперва путем нажима, затем вибрационный, накладывать на рубцы смягчающие мазевые повязки, добавляя иногда в мазь витамины А и D, принимать ванны, чередуя попеременно холодную и теплую воду, а также пользоваться другими средствами восстановительного лечения, производя соответствующие процедуры систематически и без применения силы.

Ручной массаж — 2–3 раза в день по несколько минут — должен производить сам больной. Не всегда возникает надобность, да и нецелесообразно пользоваться помощью профессиональных массажистов, основательно не проинструктированных о том, что массаж должен быть нежным и безболезненным, а производить его следует без применения силы. В литературе часто рекомендуют вводить с помощью шприца в ткани, расположенные под рубцом, препараты гиалуронидазы и кортизона. Рубцы, по поводу которых производят корригирующие операции, должны быть мягкими, податливыми, в прилежащих тканях не должно быть ни отека, ни признаков воспалительного процесса, ни затвердения. Даже гипертрофические рубцы со временем теряют чрезмерную плотность; но при этом внешний вид рубца, который часто бывает сильно заметным, далеко не всегда улучшается.

При размягчении рубцов, обуславливающих развитие контрактур, прилежащая кожа становится подвижной и податливой. Обширные рубцово-измененные участки со временем претерпевают растяжение и превращаются в более легко устранимые складки. Нет возможности дать единых указаний, в какие сроки следует производить корригирующие операции при различных типах рубцов. Все зависит от опыта хирурга, который должен следить за динамикой развития рубца, назначая оперативные вмешательства в наиболее благоприятные сроки.

Никогда, однако, не следует производить операцию в слишком ранние сроки; целесообразнее приступать к ней, спустя длительное время после заживления раны. Из-за опасности развития изменений в суставах, иногда приходится производить операцию по поводу Рубцовых контрактур в более ранние сроки; однако даже в этих случаях нельзя делать операцию вскоре после заживления раны. Даже при наличии сокращающихся рубцов следует следить за тем, чтобы не наступило уплотнения мягких тканей суставов.
 
 

Выводы

 Итак, учитывая разнообразие клинической картины при рубцах, можно понять, почему при их коррекции необходимо пользоваться различными методами. Абсолютным показанием к хирургическому вмешательству при наличии рубцов являются нарушения функции, обуславливаемая ими деформация органов, подозрение на злокачественное перерождение или возможность развития такого процесса.

Естественно, что нельзя забывать также о рубцах, неудовлетворительных в чисто косметическом отношении, так как такие рубцы могут причинять больному большие страдания. Иногда рубцы на лице мешают лицам, занимающимся общественной деятельностью. Нередко трудно переносят наличие рубцов и дети, вызывающие чрезмерное любопытство окружающих. Дети с такими рубцами часто являются центром внимания и предметом насмешек сверстников.

Даже при коррекции простого рубца хирург должен вникнуть в психологию больного, обращающегося к нему за помощью нередко по поводу деформации, значение которой им сильно преувеличено. НЕЛЬЗЯ обещать больным, что рубец может быть удален бесследно и следует опровергнуть широко распространенное мнение, что рубец будто бы можно удалить, производя на его место пересадку новой кожи, что и весьма часто требуют больные от хирургов, занимающихся пластическими операциями.

Однако внешний вид большинства неудовлетворительных, в косметическом отношении, рубцов можно значительно улучшить, сделать их более нежными, чтобы они не столь сильно бросались в глаза или чтобы их можно было покрывать косметическими кремами и т. п. Обширные втянутые рубцы, возникшие в результате значительной потери и атрофии подкожной клетчатки, требуют иногда пересадки ткани путем вращения лоскута на ножке, выкроенного в отдаленных участках, или использования лоскута, иссеченного в другой области тела.

Автор: Арсений Андерссон, Влад Бодмодов

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.