Наложение швов в косметической хирургии

 

Биомеханические особенности кожи »

Хирургическая операция приводит не только к биологическим изменениям в тканях. При разрезе кожи происходит расхождение краев раны, которая приобретает определенную форму, сопротивляется сшиванию ее краев и т. п. Хирург–пластик должен знать все «капризы» ткани и предвидеть ее биологическую и механическую реакцию на вмешательство.

Механические свойства кожи обусловлены главным образом структурой и качественным состоянием дермы. Характер и количество волокнистых структур дермы — эластических и коллагеновых волокон, составляющих основную массу дермы, различны и зависят от их локализации и возраста человека. Тщательное изучение строения дермы кожи позволило определить механические особенности кожи. Было показано, что эластическая ткань состоит из субэпидермального слоя тонких волокон и глубокого слоя более длинных и толстых волокон. Поверхностное сплетение располагается обычно вертикально по отношению к эпидермису.
 
Круглые волокна проходят между коллагеновыми волокнами поперечно или продольно по отношению к оси тела, но не косо. Большинство волокон может идти в поверхностных слоях кожи в одном направлении, а более глубоко — под прямым углом. К. Holmstrand и соавт. (1961) с помощью метода дифракционной микроскопии установил наличие в дерме двух систем коллагеновых волокон: одни из них идут параллельно линиям складок (морщин), другие — перпендикулярно к ним. Однако преимущественное направление волокон — параллельное складкам. Большие возможности изучения механических свойств кожи и процесса заживления ран открывает перед исследователями тензометрия — метод количественного анализа механических свойств раны и окружающей кожи, предусматривающий измерение силы натяжения в рубце или коже, вплоть до их разрыва. Для этих целей применяют различные разрывные устройства, передающие давление жидкостей или воздуха ране через рычажную систему.
 
Тензометрия впервые была использована Леонардо да Винчи для определения прочности проволоки, в настоящее время ее используют во всех сферах материального производства для оценки физико-механических свойств материалов или готовых изделий. В экспериментальную медицину тензометрия была введена Е. Howes и соавт. (1929), которые исследовали прочность раны на разрыв. После опубликования результатов этих исследований данные тензометрии становятся важным объективным критерием оценки заживления ран и влияния на него различных факторов. Параллельное проведение микроскопических исследований в этих случаях позволяет судить и о качественной стороне изучаемых процессов. В 1965 г. Т. Gibson и соавторы провели исследования по изучению механических свойств человеческой кожи. При приложении нагрузки к полоскам кожи происходило растяжение их в направлении прилагаемых сил и одновременное сокращение под прямым углом к этим силам, т. е. по ширине.
 
Интересными оказались результаты параллельных микроскопических исследований. В дерме определены три слоя волокон: узкий слой тонких волокон, средний слой, составляющий основную массу дермы, и глубокий слой, состоящий из удлиненных волокон, соединяющих кожу с поверхностной фасцией. Наибольшие изменения происходят в среднем слое дермы. В расслабленном состоянии коллагеновые волокна дезориентированы и закручены, отделены одно от другого тканевой жидкостью и аморфным межуточным веществом. При значительной нагрузке и фиксированном состоянии происходит ориентация почти всех коллагеновых волокон по линии растяжения. Коллагеновые волокна в дерме при нагрузке располагаются параллельно друг другу. В покое волокна имеют вид случайно ориентированных. При ориентации волокон из них выделяется жидкость. Эластические волокна служат возвратной пружиной для создания покоя структурной системе. Они формируют вторую сеть вокруг коллагеновых волокон. При растяжении кожи они лежат пучками между коллагеновыми волокнами, точно ориентированные в том же направлении.
 
Позднее было установлено, что в восстановлении прочности тканей раны определенную роль играет не только коллагеновая структура дермы, но и эпидермис. Было обращено внимание также на участие в этом процессе таких субстанций, как клетки, неколлагеновые белки, кератин и мукополисахариды. Физические свойства кожи (вязкость, напряжение, растяжимость) имеют определенное клиническое значение. Так, в клинике известны случаи, когда после многократного натяжения несходящихся краев раны отмечались «ползучесть» кожи и более легкое соединение их. Лоскут кожи, с трудом закрывающий дефект, не отмирает, а выживает вследствие того, что сила его растяжения уменьшается при постоянстве размеров дефектов. Наконец, на практике растяжимость кожи используют при отслоении ее от более плотных подлежащих тканей, ограничивающих ее подвижность. Крайне важной следует считать связь между растяжимостью кожи и ее строением. При усиленном растяжении кожи коллагеновые волокна становятся более чувствительными к действию ферментов и происходят патологические изменения в богатых коллагеном тканях.
 
Действие некоторых химических веществ (латирогенов, пеницилламина) на поперечные связи в коллагеновых волокнах свидетельствует о влиянии химических процессов на механические свойства тканей. При уменьшении натяжения рубцовой ткани, например с помощью Z-пластики, размягчаются рубцы, снижается выделение продуктов распада коллагена. Однако в настоящее время однозначный вывод о влиянии натяжения на свойства коллагена сделать пока нельзя, это влияние может быть различным в зависимости от строения сети коллагеновых фибрилл, а также от количественного и качественного соотношения коллагена и неколлагеновых компонентов ткани. Тем не менее, представляют интерес экспериментально-клинические данные о влиянии натяжения в ране на рост соединительной ткани и рубца. Так, М. Stearns (1940) в эксперименте показала, как под влиянием натяжения утолщаются и меняют ориентацию волокна дермы. Автор сделала вывод о том, что развитие и ориентация соединительной ткани находится под влиянием натяжения.
 
Более детально формирование коллагеновых волокон и их ориентация в ткани изучены L. Ordman и Т. Gillman (1966), которые показали, что ретикулин в пределах кожного рубца появляется ко 2—3-му дню после операции в виде волокон, ориентированных вертикально по отношению к поверхности. Новообразованные коллагеновые волокна и кровеносные капилляры до 5-го дня ориентируются перпендикулярно к поверхности и не пересекают рубец, а после 6-го дня меняют свою ориентацию — лежат параллельно поверхности и пересекают рубец. По данным D. Douglas и соавторы (1969), раневой коллаген до 52-го дня отличается от обычного кожного; он тоньше (соответственно 2–10 и 12–30 мкм), не преломляет свет, собран в более тонкие пучки. В связи с этим рубцовая ткань всегда слабее интактной кожи даже на протяжении десятков лет, что может быть объяснено только ориентацией и количеством коллагена, хотя этот факт не всеми признается. J. Dick (1951) показал, что предел кожного растяжения любой области тела является одинаковым для всех возрастов, но это характерно при небольших нагрузках (примерно тех, что происходят в клинических условиях). При небольших нагрузках важны состояния эластических волокон, при больших — коллагеновых. Поскольку в отличие от старческой кожи эластические волокна у молодых людей хорошо сформированы, правильные по величине и равномерно распространены по всей коже, растяжение такой кожи небольшое. 

Правила проведения разрезов на коже »

plastica

Операционные разрезы производят в соответствии с ориентацией коллагена в коже. Вопрос об отношении направления операционной раны к ходу коллагеновых волокон кожи имеет свою историю. С. Langer (1898) круглым пробойником диаметром 2 мм пробивал кожу трупов на глубину 2,5 см и получал при этом не круглые, а эллиптические отверстия, располагавшиеся по определенной системе. При этом длинная ось эллипсов была направлена вдоль линий, названных линиями натяжения кожи. С. Langer предполагал, что форма кожной раны зависит от действия мелких ромбовидных образований из волокон соединительной ткани. Работа С. Langer явилась подтверждением наблюдения G. Dupuytren, который описал овоидную, а не круглую форму ранений у самоубийц. В 1941 г. Н. Сох повторил эксперимент С. Langer и обнаружил, что направление линий кожного натяжения может быть различным в разных частях тела.

Долгое время считали, что операционные разрезы следует производить по линиям Лангера. Вследствие того, что они являются результатом действия статичных сил, в коже трупа от применения этого правила в клинике отказались. В 1935 г. J. Webster установил, что можно получить более качественные послеоперационные рубцы при расположении разрезов по ходу естественных морщин. Большинство хирургов–пластиков стали производить операционные разрезы в естественных углублениях, которые являются в основном результатом действия динамических сил, приложенных к коже. Как видно из излагавшихся выше сведений о механических свойствах кожи, природа этих динамических сил более или менее ясна, кроме того, она в значительной мере определяется направлением мышечной подкожной тяги. Т. Kocher одним из первых заметил несостоятельность линий натяжения в области лица. Из-за особенностей анатомического строения лица ряд физиологических складок является следствием прикрепления поверхностных мимических мышц к подкожной жировой клетчатке или непосредственно к коже.

Рубцы, расположенные в таких естественных складках, или непосредственно в морщинах, имитируют морщины. В связи с этим возникает необходимость изменять направление неправильно расположенных рубцов с помощью методов кожной местной пластики. Эти линии, определяющие местоположение операционных разрезов, были названы линиями расслабления кожи (Borges A., Alexander J., 1962). По данным этих авторов, линии расслабления кожи очень часто соответствуют ходу морщин, но далеко не всегда, так как расположение морщин и естественных складок кожи зависит от направления действия подкожных мышц и движений в суставах, что не всегда совпадает с направлением линий расслабления кожи в покое. Это относится к вертикальным складкам и морщинам лба, косым линиям на спинке носа, у наружных углов глаз, на виске и т. д. Линии расслабления кожи определяют путем сдавления кожи пальцами.

Если по каким-либо причинам сделать это трудно, то ориентиром могут служить линии расслабления на симметричной области лица или тела. Вокруг естественных отверстий линии расслабления идут обычно радиально. Сжатие кожи большим и указательным пальцами приводит к тому, что появляются равномерные параллельные складки, если компрессия осуществляется перпендикулярно к направлению действия подкожных мышц. В противном случае складки кожи расположены неравномерно. У детей и во многих областях лица взрослых кожа имеет невыраженный рисунок, поэтому для выявления линий расслабления рекомендуется перед сжатием посыпать ее тальком. Рельеф подлежащей ткани может значительно влиять на вид послеоперационного рубца.

На выпуклых поверхностях (лоб, скулы, подбородок) рубцы более заметны, чем в складках. Почти всегда грубые рубцы возникают в области грудины, дельтовидной области, на ягодицах, плечах, бедрах. Эти области характеризуются тем, что кожа здесь всегда натянута, не имеет тенденции собираться в складки даже при движениях. Из рассмотренного выше ясно, что это происходит вследствие особого состояния волокнистых структур дермы, их напряженного состояния, при выведении из которого не создается условий для нормального ориентирования коллагена в рубцах, а происходит хаотическое бурное развитие, в результате чего образуется гипертрофический или келоидный рубец. L- и U-образные рубцы редко бывают удовлетворительными вследствие того, что при сокращении рубца происходит его втягивание, а окружающая кожа выпячивается. Примерно то же самое наблюдается и в том случае, если ткани рассечены не под прямым углом и края раны оказались скошенными.

Особое внимание следует обращать на то, что для толстой кожи соотношение линий расслабления и направления рубца более важно, чем для тонкой, где рубец меньше зависит от количества коллагеновых волокон и их ориентации. Таким образом, становится очевидным, что в коже существует скрытая сила напряжения, обусловленная состоянием структур кожи, в первую очередь коллагеновых и эластических волокон в дерме. Дефект кожи, образующийся при хирургическом вмешательстве, вызывает при сшивании раны усиление напряжения на краях, что неблагоприятно сказывается на состоянии послеоперационного рубца, так как при этом нарушается ориентация коллагеновых волокон. Поскольку у высших животных, к которым относится человек, дефекты ткани восполняются рубцовой тканью, количество ее увеличивается при явном или скрытом расхождении краев раны, которое усиливается в результате кожного натяжения.

С этим натяжением в ране хирург борется с помощью отслойки кожи на определенном расстоянии, наложением разгрузочных швов, применением особой шовной техники, иммобилизующей раны и др. 

Особенности применения шовного материала в пластической хирургии »

hirurg От того, насколько правильно и своевременно наложены швы, и зависит внешний вид будущего послеоперационного рубца. А. Н. Бакулев писал: «Оставляя после обработки рану открытой или затампонированной, мы, по существу, усиливаем центростремительную импульсацию, особенно в фазе вторичного воспаления. В этом кроется теоретическое обоснование необходимости шва». Но это прежде всего относится к биологическим процессам, протекающим при сшивании раны.

В механическом же отношении шовный материал должен обеспечивать сближение краев раны до тех пор, пока рубец не станет достаточно прочным, а сам материал — ненужным. В медико-биологическом аспекте при введении шовного материала в рану между ним и тканями возникают очень сложные взаимоотношения, которые сводятся к тому, что физические свойства материала меняются, а свойства и вид шовного материала влияют на весь ход заживления.

Исходя из этого можно сделать следующие выводы: а) шовный материал должен быть более прочным, чем сшиваемые ткани; б) прочность тканей раны должна увеличиваться быстрее, чем будет происходить ослабление прочностных свойств материала; в) биологическое влияние шовного материала на ткани должно быть минимальным. Совершенно очевидно, что хирург-пластик обязан овладеть знаниями о свойствах шовного материала, прочностных свойствах тканей (кожи), тканевой реакции организма на введение шовного материала и др. Еще в 1844 г. Н. И. Пирогов писал в «Началах военно-полевой хирургии»: …тот материал для шва самый лучший, который причиняет наименьшее раздражение в прокольном канале, имеет гладкую поверхность, не впитывает в себя жидкости из раны, не разбухает, не переходит в брожение, не делается источником заражения, при достаточной плотности и тягучести тонок, не объемист и не склеивается со стенкой прокола. Вот идеал шва». В настоящее время существует большое количество различных шовных материалов, отличающихся составом, поверхностью, физическими свойствами и другими качествами.

Наиболее широко применяемые в клинике материалы описаны нами в главе «Основы микрохирургии». Все шовные материалы выпускают под номерами, характеризующими особенности изготовления нитей, характер кручения, отношения определенной длины материала к его массе и т. п. Из сравнения данных о прочности различных шовных материалов следует, что наиболее прочными являются не рассасывающиеся синтетические материалы. Тонкие синтетические нити более прочные, чем очень толстые шелковые и кетгутовые. Нити из полимеров имеют различную прочность в зависимости от вариантов полимеризации, способов изготовления волокна, изменений кристаллизации, молекулярной массы и др. Все шовные материалы в крученом и плетеном виде более прочные, чем в обычном виде. На введение шовного материала ткани реагируют различно в зависимости от многих факторов, указанных выше.

Кетгут, например, растворяется, так как значительная часть его состоит из коллагена, который легко превращается в желатин и адсорбируется. При всасывании белков из кетгутовой нити высвобождаются металлы и галогены, которые усиливают раздражение в ране. Клинически экссудативная реакция тканей на кетгут выражается в определенных осложнениях: развитии гематом, сером, инфильтрации краев раны, гранулем и инфицировании. Слабая тканевая реакция с образованием капсулы отмечается при использовании дакрона, орлона, лавсана, полипропилена [Гуляева Н. М., 1956; Гарин Н. Д., 1958; Позняк Л. Ф., 1965; Dettinger G., 1957; Harrison J., 1957; Schurnacker H., 1961; Macht S., KHzek Т., 1978]. Несмотря на относительно слабую тканевую реакцию на синтетические материалы, плетеные и крученые нити разволокняются и прорастают грануляциями, что служит основой для развития свищей.

Следует остановиться еще на некоторых общих особенностях тканевой реакции. Она зависит от количества помещенного в ткани материала, поэтому при использовании одного и того же материала реакция более выражена на нити большего диаметра. Было доказано, что чем меньше материала находится в ткани, тем тоньше фиброзная капсула. У разных людей и в различных тканях развиваются неодинаковые тканевые реакции. Другими словами, каждая ткань имеет свой «почерк» заживления. Наиболее выражена реакция в коже и подкожной жировой клетчатке. Ткани бурно реагируют на вещества, входящие в покрытие нитей, необходимые в процессе производства. Начальная тканевая реакция не может служить достаточным критерием для’ выбора шовного материала, так как сам по себе прокол ткани иглой без нити вызывает асептическое воспаление с экссудацией, которая продолжается до 5 дней, и пролиферацию с рубцеванием продолжительностью до 20–25 дней. Этим объясняется требование производить косметические операции только шовным материалом с атравматическими иглами.

Наложение швов после прокола тканей иглой увеличивает травму, рубцевание вокруг прокола и длительность этого процесса. Применение синтетических моноволокнистых материалов целесообразнее вследствие быстрого образования фиброзной капсулы и слабых явлений острого и хронического воспаления. Поверхность шовных материалов, их упругость и плотность иногда определяют условия работы с ними, их «удобность» для хирурга. Так, например, влажная кетгутовая нить скользит в руках, в результате чего затрудняется завязывание узла. Кетгут легко разрушается при завязывании с помощью инструментов и разволокняется в ушке обычной иглы.

Кетгутовая нить имеет шероховатую поверхность, что вызывает травмирование ткани. Все крученые и плетеные нити независимо от их природы имеют шероховатую поверхность, что приводит к травмированию тканей. Для уменьшения трения предложено смазывать такие нити минеральным маслом, изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками, пропитывать парафином. Как видно из приведенных выше данных, синтетические нити имеют явные преимущества по сравнению с другими шовными материалами. Зависимость возникновения косметического послеоперационного рубца от типа кожного шва.

При выборе шовного материала перед хирургом возникает еще ряд вопросов, например, каким способом наложить этот материал (выбор типа хирургического шва), с какой силой стягивать края раны, в какие сроки следует удалять съемные швы и т. п. Долгое время на подобные вопросы не существовало четких ответов, а рекомендации квалифицированных хирургов были основаны скорее на эмпирическом опыте, чем на данных объективных исследований. В настоящее время предложено большое количество хирургических швов, которые применяют без учета взаимоотношений их с окружающей тканью.

Все швы по способу их наложения и отношению к раневому просвету можно разделить на: циркулярные (замкнутые) вертикальные и горизонтальные швы, охватывающие ткани кольцом, плоскость которого расположена вертикально или горизонтально (узловой, в виде цифры восемь, матрацный и др.); линейные (незамкнутые) швы, действующие по кривой линии на края раны, не зажимая их в кольцо (обвивной, П-образный непрерывный, на валиках и др.). 

Взаимоотношения тканей с замкнутым швом »

zhov

Края раны находятся под влиянием сил натяжения и растягивания, противодействующих друг другу. Первая обусловлена натяжением шовной нити и действует на края и стенки раны. Ткань, окруженная швом, сжимается.

Вторая зависит от степени упругости ткани; эта сила стремится удержать края раны в положении определенного зияния, т. е. разъединить соединенные швом ткани. К центру от шва ткани сжимаются и тем больше, чем сильнее затягивается шов. Ткани, окружающие шов (на периферии шва), растягиваются. Степень этого растяжения зависит от ряда условий и прежде всего от величины зияния раны, подвижности ее краев, упругости тканей, их смещения, положения раны по отношению к действующим силам натяжения. Таким образом, силы соединения и разъединения в ранах оказывают друг другу равное противодействие.

Равенство этих сил сохраняется до тех пор, пока не будет превышен предел упругости тканей или шовного материала. В этих случаях нить разрывается, не выдержав чрезмерного натяжения, или в ткани, которая сжата сверх предела нормальной физиологической упругости, развивается паранекроз и некроз, следствием чего являются образование пролежня и прорезывание шва. Рентгенологическое исследование узловатого шва показало, что чем больше циркулярный шов похож на геометрически правильный круг, тем равномернее давление, испытываемое тканью внутри шва. Однако, часто эти швы принимают форму неправильного овала или полукруга, в которых всегда можно выделить диаметрально противоположные точки окружности, находящиеся на большом расстоянии друг от друга и от центра раны.

Совершенно очевидно, что в разных точках циркулярного шва давление на ткани будет различным.В наиболее удаленных, диаметрально противоположных точках приложения силы натяжения ткань будет испытывать максимальное давление, в наименее удаленных точках — минимальное. Наблюдения показали, что некроз кожи и прорезывание нити всегда отмечаются в точках приложения шва к ткани, которые отстоят друг от друга на наибольшем расстоянии и в которых ткань, следовательно, подвергается максимальному сжатию. Выходом из создавшегося положения является применение валиков и резиновых трубок. Такие швы оказывают более равномерное давление-сжатие, уменьшается давление на кожу и подлежащую ткань.

С этой же целью было предложено завязывать швы над пластинками рентгеновской пленки. Другие виды узловых циркулярных швов не имеют преимуществ в этом отношении перед простым узловым. В циркулярный шов могут попасть артериальные, венозные и лимфатические сосуды. Инъецирование сосудов контрастной массой показало, что ткани внутри шва могут быть целиком лишены притока артериальной крови, сосуды доходят до зоны шва, а затем их естественный ход как бы обрывается. Smahel J. (1962) продемонстрировал, что уже в первые часы после использования узлового шва наступает тромбоз пересеченных сосудов. Кровообращение в области швов затрудняется и даже прекращается вследствие анемизирующего влияния шва, который сжимает или даже полностью ущемляет сосудистые стволы. В области шва в результате недостаточного питания наступает некроз с последующим отторжением участка кожи. В зоне туго стянутого шва возникает гипотермия тканей вследствие нарушения кровотока, который медленно восстанавливается к 10-му дню.

Математически доказано, что чем больше диаметр области, заключенной в петле шва, тем большее давление испытывает сам шов. Из этого следует вывод о том, что большие шовные петли более склонны к разрыву, чем небольшие. Существующее вдоль всей раны натяжение зависит (в прямой пропорции) от длины раны. Соответственно этому для сведения краев длинной раны требуется большее количество швов. При этом каждый шов должен снять определенную часть натяжения. Общее напряжение в ране равномерно распределяется между швами. Чем меньше швов наложено, тем большее давление испытывает на себе каждый шов. Соскальзывание или разрыв одной петли приводит к тому, что общее напряжение распределяется на меньшее количество швов. Чем больше швов рвется, тем большее давление передается оставшимся швам. Так возникает эффект цепочки рвущихся швов, хорошо известный хирургам.

Указанные выше взаимоотношения и изменения характерны для всех видов швов циркулярной формы, расположенных как в горизонтальном, так и вертикальном направлении.

Взаимоотношения тканей с незамкнутым швом »

nrzam

В линейном шве также действуют две силы — разъединения и соединения. Сила соединения действует по направлению к центру раны, разъединения — к периферии. Ткань в этом шве закреплена не на всем протяжении, не со всех сторон, а только снизу раны, со стороны краев и под пуговицами. Кожа, примыкающая непосредственно к краям раны, остается вне непосредственного действия давления шва.

В этом основное отличие линейных швов. Правильное соединение краев раны возможно при наложении линейного шва с субкутикулярным расположением нити, так как только при этом можно создать достаточную силу сдавления у мест закрепления нити, а не в глубине ткани. При глубоком расположении нити края раны не удается хорошо соединить, они будут все более выворачиваться, что сопровождается зиянием раны, препятствующим заживлению.

Линейный шов может быть применен в комбинации с циркулярными швами, уменьшающими напряжение в ране (шов Рауэра, Гуляевой). Для зашивания кожно-мышечных ран линейный шов неприменим, так как препятствует правильной адаптации краев раны при проведении нити под дном раны. Незамкнутость петель непрерывного наружного шва делает его похожим на линейный шов, с той лишь разницей, что каждая полупетля идет под углом к данной оси раны. Отдельно следует остановиться на одном из видов линейных швов — косметическом. По J. Smahel (1962), подкожный непрерывный шов не оказывает анемизирующего влияния, и кровообращение сохраняется даже в сосудах, находящихся вблизи шва. При наложении такого шва невозможно развитие некроза кожи.

Рубцовые каналы находятся глубоко под поверхностью кожи и, таким образом, не влияют на косметическое состояние послеоперационного рубца. Другими словами, все явления заживления происходят в глубине кожи, а на поверхности остается лишь след разреза. Внутрикожный шов обладает незначительным «концевым эффектом», который заключается в образовании эпителиальных муфт или врастании эпидермиса в канал шва. Разрушение этих муфт при снятии обычных швов вызывает. Косметический внутрикожный шов был предложен в 1913 г. W. Halsted, который назвал его «гофрированным».

В последующем идея внутреннего сближения краев раны привлекла внимание различных авторов. При этом на апоневроз и мышцы накладывают непрерывный обвивной шов с выколом иглы наружу около углов раны. Следующий шов накладывают у основания кожи с аналогичным выколом иглы. Концы каждого ряда около углов раны связывают над марлевыми тампонами. Косметический шов имеет много преимуществ по сравнению с другими видами швов: пациент не испытывает боли, так как в ране не зажимаются нервные окончания, нет необходимости удалять швы, сам шов асептичный, а послеоперационный рубец мало заметен. Особенно целесообразно использование для косметического шва синтетических моноволокнистых нитей, которые при необходимости легко могут быть удалены из раны.

Продемонстрировав биологические преимущества линейных швов над циркулярными, мы должны ответить на вопрос, имеют ли они преимущества и в механическом отношении, что очень важно для правильного заживления раны. Исследования механических свойств хирургических швов немногочисленны. В эксперименте, например, было показано, что непрерывный наружный шов в 10 раз прочнее узлового. Средняя разрывная нагрузка для узлового шва равнялась 1540,4 г, для наружного непрерывного — 2017,9 г, для внутрикожного — 1612,5 г. Мы обратили внимание на то, что в ткани тот или иной шов имеет вид какой-либо геометрической фигуры.

Так, узловой шов в пространстве образует круг или эллипс, внутрикожный — синусоиду или правильную ломаную линию, наружный непрерывный — спираль. Поскольку разрыву подвергалась шовная нить и соблюдались одинаковые условия выполнения исследований, различную прочность хирургических швов можно объяснить только разным расположением шовного материала в ткани, т. е. геометрией шва. Очевидно, усилия, которые требуются для разрыва шовной линии, меняются в зависимости от того, как они действуют на эту линию: вдоль нее или под каким-то углом, когда дополнительные силы расходуются на выпрямление и раскручивание нити, а затем уже и на ее разрыв. Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о том, что непрерывные швы по своим механическим свойствам не только не уступают узловому шву, но и имеют явные преимущества.

Следует учесть и то, что на непрерывные швы расходуется значительно меньше материала, чем на любые наружные. Наружный непрерывный хирургический шов можно применять для зашивания всех кожных ран, но его предпочтительнее накладывать в тех случаях, когда для соединения краев раны требуется более трех стежков. Выраженное натяжение краев раны в определенной мере служит противопоказанием к применению этого вида шва, так как края раны в связи с последующим послеоперационным отеком могут расходиться между стежками. Это натяжение должно быть обязательно уменьшено путем использования подкожных или разгружающих швов. Непрерывный наружный шов начинают с закрепления нити у любого конца раны в виде петли с узлом.

При небольшом натяжении в ране его можно заменить вколом на расстоянии 0,5–1 см со стороны кожи в угол раны, оставив свободный конец нити длиной около 1,5 см. Дальнейшие стежки накладывают на расстоянии 3 мм от края раны для вкола и выкола иглы, расстояние между стежками 4–5 мм. При этом наружная часть полупетли шва располагается по отношению к длиннику раны либо поперек, либо косо. Поперечное расположение наружной полупетли более предпочтительно, так как след от нити (шовные знаки) менее заметен. Внутрикожный шов накладывают в горизонтальной плоскости раны. В зависимости от уровня наложения различают интрадермальный и субкутикулярный швы. По форме внутрикожный шов напоминает гофрированную линию. Наложение шва удобно начинать с вкола иглы через кожу в просвет раны у любого конца ее, снаружи оставляют свободный конец нити длиной около 1,5 см, за который шовный материал будет впоследствии удален из раны. При наложении внутрикожного шва следует обращать внимание на то, чтобы вкол и выкол иглы располагались в одном слое по высоте раны относительно поверхности кожи.

Если это правило не соблюдается, то в зашитой ране один край будет выступать над поверхностью кожи. Вкол и выкол иглы должны располагаться в ране строго друг против друга, а стежки захватывать одинаковые участки дермы, так как иначе происходит сморщивание ткани между стежками. Наш опыт показал, что оптимальной шириной стежка является 3–4 мм, но ее можно изменять в зависимости от толщины дермы (на спине, например, стежки могут быть шириной в 6–7 мм). Как указывалось выше, вследствие тканевой реакции вокруг гладкой синтетической нити образуется фиброзная капсула по всему шовному каналу.

Это приводит к тому, что длинную нить не удается извлечь полностью после заживления раны. Для этого при зашивании ран значительной длины шовную нить следует периодически выводить на кожу в виде петли (ее укрепляют на валиках, пуговицах и т. п.), а затем вновь погружать в рану. Расстояние между такими петлями различно в зависимости от толщины нити. Так, для супрамида № 4–0 оно приблизительно равно 5–6 см, для нейлона № 6–0 — 3–4 см. В конце шва нить выводят через угол раны на кожу, где оставляют свободный конец аналогично тому, как при наложении наружного шва. Внутрикожно расположенную нить после рассечения наружных промежуточных петель следует удалять отдельными участками очень мягким, непрерывным подтягиванием за любой из концов. Быстрое удаление может привести к обрыву нити и, кроме того, болезненно для пациента.

Оставление разорвавшейся нити в тканях теоретически неопасно, так как это не приводит к патологическим изменениям. Однако вследствие того, что многие синтетические материалы окрашены в различные цвета, по линии шва могут быть видны темные полоски от оставшегося в ткани материала. При субкутикулярном косметическом шве в результате очень медленного выталкивания наружу шовного материала он может со временем обнажаться, и тогда удаление его не представляет особых трудностей.

Удаление шовного материала »

Shovn

Переходя к очень важному вопросу об удалении шовного материала, следует отметить большую целесообразность раннего удаления швов: резко снижается частота нагноений за счет удаления раздражающей нити, ускоряется заживление, формируется нежный послеоперационный рубец, уменьшается время лечения. Вместе со швами удаляются микроорганизмы, занесенные с поверхности, устраняется сдавление тканей, улучшается крово— и лимфообращение, в результате чего улучшаются иммунобиологические и бактерицидные свойства тканей.

После снятия швов в ране очень быстро уменьшается воспаление, происходит ороговение эпидермиса, который служит хорошим барьером для внедрения инфекции. Даже после удаления швов в шовном канале длительно. Сохраняются реактивные изменения, в то время как сам по себе разрез кожи заживает полностью.

Шовный материал, находящийся в ране, нарушает процесс ориентации соединительной ткани. Другими словами, все шовные материалы, все виды швов мешают процессу заживления. Тогда напрашивается логический вывод: если нельзя обойтись без хирургических швов, то они должны быть наложены по возможности дальше (или глубже) от поверхности кожи и линии разреза. Практически косметический шов становится швом выбора при всех операциях на кожных покровах.

По убедительным данным J. Smahel (1962), правильная адаптация краев раны при косметическом шве позволяет снять швы на 3-й, самое позднее на 7-й день, когда шовный материал теряет свое значение как удерживающая сила. Г. А. Рейнберг (1953) указывал, что сроки снятия швов находятся в прямой зависимости от действующих в области раны напряжений. Раннее снятие швов возможно при разрезах кожи или иссечениях небольшого участка ее в областях с хорошим кровоснабжением, при образовании избытков ткани на поверхности (удаление опухоли вылущиванием, струмэктомия, сшивание клетчатки).

При наличии хорошо наложенных подкожных швов есть предложения удалять их в первые 12–24 ч. Большинство хирургов считают, что очень раннее удаление швов не может быть рекомендовано при всех операциях. Не может существовать конкретных сроков снятия швов, так как в каждом случае существует различная комбинация факторов, влияющих на процесс заживления. При косметических операциях установление времени удаления швов имеет особое значение, так как этим определяется возникновение или отсутствие следов от применения швов в виде перемычек и точечных рубцов — так называемых шовных знаков. Чтобы избежать их образования, М. Gosis (1939) использовал наложение швов не через края раны, а через края полосок адгезивного материала, прикрепленного к коже. При этом не остается следов на коже, но адаптация краев раны затруднена и даже сомнительна, особенно при наличии выраженного напряжения в ране. Т. Gillman и соавторы (1955) указывали, что шовные точечные знаки наблюдаются в течение ряда месяцев и лет и такие «точечные метки имеют все гистологические черты послеоперационного рубца».

Более детальные исследования провел С. Crikelair (I960), который установил, что швы, снятые через 14 дней, оставляют после себя следы, независимо от толщины иглы и нити. Даже при оставлении швов в ране в течение 7 дней могут остаться видимые следы на длительный период времени. Швы же, удаляемые рано, несмотря на начальную реакцию вокруг точек вкола и выкола, практически не оставляют следов. Итак, раннее удаление шовного материала, несомненно, целесообразно по всем показателям биологического и клинического характера. Однако возвратимся к проблемам механических взаимоотношений раны и шовного материала. Как мы указывали выше, удаление швов необходимо только при наличии соответствующей прочности операционной раны, достигнутой в процессе заживления. С помощью метода тензометрии было доказано, что наличие в ране швов увеличивает ее прочность до 9–15-го дня, а далее они теряют свое. Прочность рубцовой ткани через 100–120 дней достигает лишь 45–70% от нормальной прочности интактной кожи. Таким образом, в клинических условиях удаление швов происходит на 3—10-й день после операции, т. е. когда прочность раны (рубца) достигает лишь 5–10% нормальной прочности. Тем не менее, все исследователи признают тот факт, что после снятия швов прочность раны постоянно увеличивается.

Из всех приведенных объективных данных вытекают следующие практические выводы.

1. Длительное пребывание шовного материала в ране для удержания ее краев бессмысленно, так как через 2 недели становится достаточно прочной, чтобы существовать без этих швов. 2. Меньшей степенью прочности тканей раны по сравнению с интактной кожей в течение длительного времени объясняется появление широких атрофических рубцов на месте удовлетворительных рубцов, образующихся в ближайшем послеоперационном периоде. Бороться с этим явлением путем длительного сохранения в ране шовного материала нецелесообразно. 3. Удержание краев раны в течение длительного времени (если имеется большое напряжение в ране) без ухудшения косметического состояния рубца можно только внутренним швом — косметическим. 

© instalaterstvihalbich.com, редакция Арсений Андерссон, Влад Бодмодов , 2009

Спасибо!

Теперь редакторы в курсе.